经典案例No17. 有效解析“意外”，赢得意外保险赔付

陈某某在家中意外摔倒而不幸当场死亡，根据医院诊断和公安部门出具的“死亡医学证明书”，其死亡原因为“心脏呼吸骤停”。当陈某某家属凭着其单位购买的 “员工福利保障计划综合型Ⅱ-基本计划A”团体意外险，到保险公司进行陈某某身故保险金理赔，却遭到保险公司拒赔，理由是根据急诊医生记录，保险公司认为陈某某事发时“先突发意识丧失，后摔倒在地”，且有肝硬化等病史，无法证明陈某某是遭遇“意外”导致死亡的，可能是因疾病死亡，而疾病死亡不属于该保险承保范围。

蔡律师根据事实情况，向法庭提交了多份材料，证明陈某某一贯身体健康，没有任何重大疾病史，一直在企业从事生产一线工作，直至“意外”发生。庭审中，被告保险公司当庭提交一份“谈话记录”，即保险公司工作人员所作的事故调查报告：当日清晨，陈某某家人听到一声巨响，跑去客厅里看到大板凳竖着，陈某某倒在地上，已昏迷，于是呼叫120急救；我方认为，该份由被告提交的证据，正是陈某某系“意外”死亡的真实写照，按一般常识，如果陈某某作为病人晕倒，是不可能把大板凳竖起来并发出“巨响”的；急诊病历上有误，是因为在生死一线的急救中，家属跟医生的沟通处于慌乱之中，家属只关注陈某某生命的安危，根本不在意医生记录了什么，医生对“意识丧失，摔倒在地”的记载，是对陈某某在事故现场状态的并列表述，没有先后区分，谁也没看见他是摔倒前意识丧失，还是摔倒后才意识丧失；同时，我方认为，根据举证责任分配原则，既然被告抗辩陈某某系因病诱发“心脏呼吸骤停”而死亡的，那么被告应当提供相关证据来证明自己的抗辩理由。

经过三次庭审，保险公司知晓我方胜券在握，同意了法院调解方案，按保险合同约定的数额，支付大部分赔款。

企业作为员工福利而购买的团体意外保险，其实质是人身保险的意外伤害保险，其法律性质是射幸合同，在合同约定的保险期间，如果被保险人没有意外伤害发生，保险人不存在兑付保险金责任；万一被保险人发生意外导致残疾或者身故，保险公司就按照合同约定的数额赔付残疾保险金或者身故保险金。而本案被告保险公司，仅凭急诊病历记载上的瑕疵，就否定被保险人“意外”伤害致死的事实，企图逃避赔付责任。按照我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以说明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”在本案中，保险公司作为反驳方，抗辩陈某某死亡不属于保险合同承保范围，就应当提供陈某某非因意外事故死亡的证据，否则就应当承担对其不利后果。法院据此而支持我方诉讼请求。