经典案例No.14 保险公司以工伤达不到保险合同约定的伤残等级而拒绝赔付残疾保险金，法院判决赔付

内容摘要

       2011年1月12日，江苏省高级人民法院印发的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中最低一级残疾标准赔付。

  主要案情

      原告潘某系A公司的职工，A公司为潘某向B保险公司投保了团体意外伤害险。2015年3月14日，潘某在工作时右脚被机器压伤，经常州市第七人民医院治疗，诊断为右足第一趾末节开放性骨折。2015年5月28日，潘某受伤情形被认定为工伤。2015年6月22，潘某的伤残程度被鉴定为工伤十级。因为是在团体意外伤害险保险期限内受伤，潘某向B保险公司申请理赔。B保险公司审查后认为，虽然潘某伤残程度达到工伤十级，但保险合同约定的伤残等级评定标准比工伤伤残等级评定标准高，潘某工伤十级达不到保险合同约定的最低等级（十级）。据此，保险公司拒绝向潘某赔付残疾保险金。潘某不服，向常州市天宁区法院起诉，要求B保险公司赔付残疾保险金、医疗费、住院津贴等合计63020.27元。

       法院审理认为：A公司与B保险公司之间签订的团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险的保险合同合法有效。潘某作为被保险人，有权要求B保险公司在合同约定的范围内向其支付保险金。依据相关法律规定，对于依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中最低等级标准赔付。潘某工伤伤残等级经鉴定为十级，B保险公司应当按保险金额的10%予以赔偿，赔偿残疾保险金500000×10%=50000元。对于医疗费，按合同约定赔偿8896.22元。对于住院津贴，按合同约定赔偿1500元。合计赔偿60396.22元。 

       B保险公司不服一审判决，向常州市中级人民法院提起上诉。二审法院经审理后驳回上诉，维持原判。

  律师点评    

       2011年1月12日，江苏省高级人民法院印发的《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第十五条规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中最低一级残疾标准赔付。本案中，潘某伤残程度达到工伤十级，B保险公司应当按照最低一级标准赔付残疾保险金。保险合同约定的残疾保险金的保险金额为500000元，B保险公司应当按照最低一级的给付比例（10%）进行赔付，即赔付残疾保险金500000×10%=50000元。医疗费以及住院津贴，按照保险合同的约定赔付。